高山病の予防及び治療薬

１．Acetazolamide　アセタゾラミド(商品名 Diamoxダイアモックス)

この薬を高地に上がる前に飲んでおけば山酔いを防止することができます。また症状が現れてからでも服用すれば早急に改善されます。この薬の作用により、血液が酸性となるために呼吸が刺激されて増加し、その結果高地に順応することができます。通常の投与量は250mgを１ 日２回高地に行く前の日から服用します。125mg１日2回でも同様の効果が得られて副作用が少なくなると言われています。（日本では125mg１日2 回の服用を勧められることもあります。）この薬に対するアレルギー反応は稀ですが、アセタゾラミドはスルフォンアミド化合物であるため、サルファ剤にアレルギーの ある方の服用はできません。

２．Dexamethasone　デキサメタゾンは副腎皮質ホルモン剤で、山酔いと高地脳浮腫の予防と治療に効果があることが知られています。この薬剤によ り高山病の症状は改善しますが、高地に順応する効果はありません。そのため、服用している間だけ症状を抑えますので、もし高地にいく途中で薬がなくなった ら、高山病の症状が急に現れる危険があります。高地に旅行される方は、まず山酔いの防止のためにアセタゾラミドを服用して、激しい症状が出たときのために デキサメタゾンを持っていた方がよいでしょう。投与量は6時間毎に4mgです。（1錠0.5mgのため1回量8錠。）

http://jstm.gr.jp/knowledge/%E9%AB%98%E5%B1%B1%E7%97%85%E3%81%A7%E6%AD%BB%E3%81%AA%E3%81%AA%E3%81%84%E3%81%9F%E3%82%81%E3%81%AB/

Acetazolamide 250mg tablet  take 1 tablet bd

start medicine 24-48 hours before ascent, then continue for at least 48 hours whilde at high altitude, or as necessary to control symptoms.

Dexamethasone 0.5mg  症状が出たとき 投与量: 6時間毎に4mgです。

セチリジンの過剰内服（Dr Memo）

セチリジン

毒物学

過量投与時に抗コリン作用（主に抗ムスカリン作用）が発現。

軽度～中等度中毒

作用は一般に軽度で、鎮静、傾眠、疲労、落ち着きのなさ、易刺激性、頻脈などがある。抗コリン作用が現れることもある。

重篤な中毒

他の危険因子（例、低カリウム血症、腎不全）を有する患者において、セチリジン摂取後のトルサード・ド・ポアンツを示唆する報告が1件ある。

副作用

治療投与後に報告された副作用には、蕁麻疹、便秘、下痢、腹痛、口渇、肝内胆汁うっ滞、重篤な急性肝炎、体重増加、無力症、傾眠、鎮静、疲労、頭痛、認知障害などがある。QTcの臨床的に有意な延長は観察されていない。

注意すべき小児の腹痛

小児の腹痛

新生児・乳児期

疝痛　Colic（2週～4ヵ月） 

捻転を伴う胃捻転 

幽門狭窄（2週～2ヵ月）

乳児-幼児期

幽門狭窄 

腸重積     

10歳代男子

精巣捻転（思春期に発症のピークを迎えるが、どの年齢でも起こりうる） 

10代女子

婦人科的原因を考える： 

子宮外妊娠 

卵巣捻転・嚢胞破裂

骨盤内炎症性疾患

小児の嘔吐 臨床症状 （Dr Memo）

胃腸炎

–

小児すべての年齢層で最も一般的な嘔吐の原因

通常はウイルス感染が原因

バイタルサインと脱水状態を評価する

外科的原因は除外すること

水分補給療法（ORT）が治療の中心となる

オンダンセトロン使用可 

腸重積症

–

3歳未満の小児によく見られる（ピーク年齢：5～10か月）

腹痛が繰り返し起こり、痛みの際には嘔吐と脚を丸める。

血便や赤いゼリー状の便が出るのは進行後のサイン

腹部の右側に腫瘤がある 

腹部の検査は正常であることが多い 

タイムリーな紹介は診断と管理に非常に重要である

子供をNBMに保つ 

虫垂炎

–

就学年齢層と青少年に最も多くみられる

上腹部または臍周囲の痛みから始まり、RIFに進行した

発熱、嘔吐、吐き気を伴う

発熱がなくても可能性は排除できない

マクバーニー点の圧痛と腹膜炎の兆候

タイムリーな紹介は診断と管理に非常に重要である

子供をNBMに保つ 

頭蓋内圧の上昇

–

嘔吐は、頭部外傷、髄膜炎、脳炎、SOLなどに続く頭蓋内圧の上昇の症状である可能性があります。

高血圧および徐脈を伴う噴出性嘔吐

検査により基礎疾患の特徴が検出される場合がある

眼底検査における乳頭浮腫

さらなる調査と治療のためには、緊急に病院に紹介することが極めて重要である。

乳児および小児における悪心・嘔吐(MDSマニュアル)（Dr Memo）

悪心または嘔吐が重症であるか寛解しない場合や，2歳以上の小児では，慎重に制吐薬を使用する必要がある。

有用な薬剤としては以下のものがある：

• プロメタジン：2歳以上の場合，0.25～1mg/kg（最高25mg）経口，筋肉内，静脈内，または直腸内投与，4～6時間毎

• プロクロルペラジン：2歳以上で体重9～13kgの場合，2.5mg経口投与，12～24時間毎；体重13～18kgの場合，2.5mg経口投与，8～12時間毎；体重18～39kgの場合，2.5mg経口投与，8時間毎；体重39kgを超える場合，5～10mg経口投与，6～8時間毎

• メトクロプラミド：0.1mg/kg経口または静注，6時間毎（最高10mg/回）

• オンダンセトロン：0.15mg/kg（最高8mg）静注，8時間毎または，経口剤使用の場合，2～4歳は2mg，8時間毎；4～11歳，4mg，8時間毎；12歳以上，8mg，8時間毎

プロメタジンはH1受容体拮抗薬（抗ヒスタミン薬）で末梢刺激に対する嘔吐中枢の反応を阻害する。最も頻度の高い有害作用は，呼吸抑制，鎮静，めまい，不安，霧視，口腔乾燥，勃起障害，および便秘であり，この薬剤は2歳未満の小児には禁忌である。プロメタジンの治療量により，斜頸などの錐体外路系有害作用が生じることがある。

プロクロルペラジンは弱いドパミン受容体遮断薬で，化学受容器引金帯を抑制する。眠気，めまい，不安，奇妙な夢，不眠症，乳汁漏出症，アカシジア，およびジストニアが最も頻度の高い有害作用である。

メトクロプラミドはドパミン受容体拮抗薬で，中枢性かつ末梢性に作用し，胃の運動を増加させ，化学受容器引金帯への求心性インパルスを減少させる。眠気，めまい，興奮，頭痛，下痢，アカシジア，およびジストニアが最も頻度の高い有害作用である。

オンダンセトロンは選択的セロトニン（5-HT3）受容体遮断薬で，末梢での嘔吐反射の開始を阻害する。急性胃腸炎で経口補水療法（ORT）が無効な小児では，オンダンセトロンの単回投与は安全かつ効果的である。オンダンセトロンによりORTが容易になることで，輸液の必要性を回避でき，また輸液を受けている小児では入院を避けるのに役立つ場合がある。典型的には，反復投与により下痢が持続する原因となる恐れがあるため，単回投与のみ行う。その他の頻度の高い有害作用としては，頭痛，めまい，眠気，霧視，便秘，筋硬直，頻脈，幻覚などがある。

引用元：乳児および小児における悪心・嘔吐

執筆者：Deborah M. Consolini, MD, Thomas Jefferson University Hospital

レビュー/改訂 2020年 6月

https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/19-%E5%B0%8F%E5%85%90%E7%A7%91/%E4%B9%B3%E5%85%90%E3%81%8A%E3%82%88%E3%81%B3%E5%B0%8F%E5%85%90%E3%81%AE%E7%97%87%E7%8A%B6/%E4%B9%B3%E5%85%90%E3%81%8A%E3%82%88%E3%81%B3%E5%B0%8F%E5%85%90%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E6%82%AA%E5%BF%83%E3%83%BB%E5%98%94%E5%90%90#%E8%A9%95%E4%BE%A1_v1084309_ja

熱射病について（Dr メモ）

 【熱中症の分類】

a.     熱失神（heat syncope）：血管拡張で脳血流減少して立ち眩み、失神。体温正常。  

b.     熱痙攣（heat cramp）：四肢、腹部の筋痙攣、こむら返り。 水分補給のみで塩分を

    補給しない時起こる。熱は 38 度以下。  

c.　 熱疲労（heat exhaustion): 汗で塩分、水分大量に失い細胞外液減少。  

     悪心、嘔吐、頭痛、めまい、低血圧。直腸温 38-39 度。生食輸液。myoglobin 尿チェック。  

d.     熱射病・日射病（heat stroke）：発熱 40 度以上、中枢神経症状（譫妄、痙攣、昏睡）あり。

①     古典的熱射病（Classical heat stroke）：高温環境で起こるもの。

②     運動性熱射病（Exertional heat stroke）：運動によるもの。

＿＿＿

熱射病について

New Engl J Med, June 20, 2019

「僻地で世界最先端」西伊豆健育会病院 早朝カンファ 令和元年 7 月 仲田和正先生資料

https://www.nishiizu.gr.jp/intro/conference/2019/conference_2019_13.pdf   の勉強メモです。

熱中症は厳密には、はっきり線引きできませんが軽いものから重症にむかって

次のように4つくらいに分けます。

今回の総説はこのうち最重症の熱射病・日射病（heat stroke）について

 

①     古典的熱射病（Classical heat stroke）：高温環境で起こるもの。

②     運動性熱射病（Exertional heat stroke）：運動によるもの。

①    診療所必需品は霧吹き（40度の湯）、扇風機、シャーベット状氷（頸・腋下・鼠経に）。

②    熱中症は、熱失神＜熱痙攣＜熱疲労＜熱射病・日射病の順に重症化。

③    熱失神は血管拡張で脳血流減少、立ち眩み、失神、体温正常。

④    熱痙攣は筋痙攣、こむらがえり、水分のみで塩分補給なしで発症。38度以下。輸液。

⑤    熱疲労は塩・水分失い悪心、嘔吐、頭痛、めまい、低血圧、 38-39 度。生食輸液。

⑥    古典的熱射病は高熱環境により40度以上、体はドライで呼吸性アルカローシス。

⑦    古典的熱射病は体温調節不良の小児、老人で多く薬剤（β拮抗剤、抗ｺﾘﾝ等）に注意。

⑧    労作性熱中症はwet,呼吸性ｱﾙｶﾛｰｼｽ＋乳酸ｱｼﾄﾞｰｼｽ。肝腎障,ARDS,CK↑,K↑,Ca↓。

⑨    熱射病は血流が内臓から皮膚へ移動、腸管虚血でendotoxinが血流に入る。

⑩    発熱＋昏睡はまず熱射病否定。鑑別は脳・髄膜炎、脳出血、癲癇、薬物、悪性症候群。

⑪    体温40.5度以下で意識はふつう回復。脳損傷は小脳に集中、Purkinje cell萎縮。

⑫    冷却は40度水をｽﾌﾟﾚｰ＋扇風機、ｼｬｰﾍﾞｯﾄ状氷を頸・腋下・鼠経に。38度で中止。

⑬    熱射病にｱｽﾋﾟﾘﾝ、acetoaminophenは不可！肝障害、凝固障害起こす。

⑭    家ではｴｱｺﾝ、扇風機、冷水ｼｬﾜｰ使用、ｼｮｯﾋﾟﾝｸﾞﾓｰﾙや映画館で過ごせ。人と接触を。

頭痛精査のCT、MRIの選択、Red Flagsに関して（勉強Memo）

 CTとMRIを選択する際の考慮事項

緊急時や急速に進行する頭痛など、頭蓋内出血の除外にはMRIよりもCTが望ましい。

MRIは放射線リスクを伴わず、頭蓋内病変の疑いに対してより詳細な検査が可能である。

1. 片頭痛または緊張性頭痛の患者： CT・MRIの適応なし。

2. 群発頭痛またはその他の三叉神経性自律神経性頭部痛の患者： MRI＞CT

3. 突然の激しい頭痛： CT＞MRI

4. 頭痛とがんまたは感染症（疑いまたは既知）の患者： MRI＞CT

5. 外傷後頭痛の患者： CT＞MRI 

6. Red flags を伴う頭痛、または頭痛の悪化を伴う： MRI>CT

頭痛のRed flags SNNOOP10

Systematic - 発熱を含む全身症状

Neurological - 神経障害または機能障害

Neoplasm - 既往歴に新生物

Old - 高齢（50歳以上）

Onset - 突然の頭痛発症

P(x10) 

 - 頭痛のパターン変化または最近の発症(Pattern)

 - 体位性頭痛(Positional)

 - くしゃみ、咳、運動によって誘発される(Precipitated)

 - 乳頭浮腫(Papilledema)

 - 進行性頭痛および非典型的頭痛(Progressive)

 - 妊娠または産褥期(Pregnancy)

 - 自律神経を伴う眼痛(Painful eye)

 - 外傷後の頭痛(Post-trauma)

 - HIVなどの免疫系の病態(Pathology)

 - 頭痛発症時の鎮痛剤の過剰使用(Painkiller)

経口補水液（ORS：Oral Rehydration Solution）の使用方法

 経口補水療法とは、点滴の代わりに経口補水液（ORS：Oral Rehydration Solution）を口から飲ませて水分補給する治療法です。

ORSは、 塩分と糖分が適切な割合に調製されていて、おう吐や下痢によって 失われた水分と塩分が速やかに吸収されます。

軽症〜中等症の脱水がある場合の、 ORSを飲ませ方

すでにおう吐や下痢で失われた水分（不足分）と同じ量を 4時間以内にORSを飲ませて取り戻します。その後、おう吐や 下痢のたびにORSを追加して飲ませて水分を維持します。 飲ませるおおよその量は次の表を参考にしてください。 はじめの4時間は、5分ごとに飲ませるmL数として、体重のkg数と同じ〜その倍量を目安に するとわかりやすいでしょう。

小児胃腸炎の治療

小児の軽度～中等度の脱水症に対する治療にはORTが第一選択とされている

下痢及び脱水症を呈した小児に対する適切な治療の7原則

１，脱水症の是正にはORSを使用する

２，ORTは可及的速やかに開始する（発病後3-4時間以内）

３，ORTにより脱水症が是正されたら速やかに患者の年齢に合った、制限のない食事を提供し、栄養補給を再開する

４，授乳中の幼児では、母乳は継続させる

５，乳児用ミルクを用いている場合はそのミルクを薄めることは推奨しない

特殊なミルクを用いる必要もない

６，下痢で断続的に水・電解質が喪失している場合、ORSを追加接種させる

７，不必要な臨床検査や投薬は行わない

脱水症の治療にはORSが第一に勧められます。

脱水症の症状があればORSを使用しましょう。

脱水症状が落ち着き、患児が欲しがれば食事を再開しましょう。

母乳を与えている乳児には、母乳を継続してください。

（参考資料）

お子様が吐いたら下痢をしたら〜小児急性胃腸炎診療ガイドライン 2017年版 より〜

https://www.os-1.jp/faq/pdf/guideline2017.pdf

クループ（勉強メモ）

小児期によくみられる呼吸器症状、ほえるような咳を特徴とし、

しばしば吸気性斜頸、嗄声、呼吸困難を伴う。

主に生後6～36ヵ月の小児が罹患し、秋から初冬にかけて最もよく発症する。

パラインフルエンザウイルス等の呼吸器感染が原因となる。

治療

デキサメタゾン単回投与が第一選択薬である。(通常、0.3 - 0.6mg/kgを経口内服または筋肉注射）。

重症の呼吸器症状のある子どもには、副腎皮質ステロイドに加えて、ネブライザーでエピネフリンを投与することあり

副腎皮質ステロイド投与後も重度の呼吸器症状があれば入院

来院時に軽度のクループであれば、観察期間は必要ない

Westleyクループスコア　（参照）https://tsudashonika.com/disease-cat/respiratory/croup/

シンガポールのガイドラインでは、デキサメタゾン0.15mg/kgを低用量経口投与し、2時間後にフォローアップ。

セロトニン症候群（勉強メモ）

セロトニン症候群を起こす可能性のある薬剤の例：

選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）シタロプラム、エスシタロプラム、フルオキセチン、フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン、ダポキセチン

三環系抗うつ薬（TCA）クロミプラミン、イミプラミン、アミトリプチリン、ノルトリプチリン

セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI） ベンラファキシン、デュロキセチン

その他の抗うつ薬 ミルタザピン

モノアミン酸化酵素阻害薬（MAOI）モクロベミド、フェネルジン、トラニルシプロミン

鎮痛剤 ペチジン、フェンタニル、トラマドール

ハーブ製品 セント・ジョーンズ・ワート

その他 メチレンブルー（診断用染料）、リネゾリド（抗生物質）、デキストロメトルファン（咳止め薬）

病態：セロトニン過剰状態

症状：精神状態の変化、自律神経亢進、神経筋異常（ミオクローヌス）

治療：薬剤中止、第一世代抗ヒスタミン薬、ベンゾジアゼピン(diazepam)、補液、熱には冷却

治療で使用する薬剤（注射）：

diazepam 一般に成人には、初回10mgを筋肉内または静脈内に、できるだけ緩徐に注射する。

chlorpromazine

コントミン　D2受容体拮抗薬、他の受容体の拮抗作用も強い。抗コリン作用（M1）、鎮静作用（H1)（D2>>>M1≒H1≒α1>5-HT2）筋注・静注。低血圧を予防するために輸液を実施。クロルプロマジン塩酸塩として、通常成人1回10〜50mgを筋肉内に緩徐に注射する。

Chlorpheniramine　抗ヒスタミン剤　通常、成人１ 回５〜10mgを１日１〜２回、皮下、筋肉内または静脈内注射。

シンガポールの救急受診 1777

シンガポールの救急番号　995　では、命に係わる緊急状況での搬送のみ扱います。医療上緊急と判断された場合、病院へ搬送する救急車は無料ですが、緊急でない場合は、274ドルが請求されます。

緊急でない救急車サービスの場合は、1777の利用を検討しましょう。

基本料金は150ドル程度です。ただし到着まで2～3時間程度かかることもあります。

シンガポールは24時間受診できるA＆E（病院の24時間救急、予約不要）のアクセスも良いので夜間でもタクシーなどを手配して病院に向かうこともできます。

1777民間救急車の基本料金

1777非緊急の民間救急車オペレーターと基本料金（例）。

救急車によるA&Eへの片道搬送 120ドル（営業時間内）150ドル (営業時間外)

救急車による片道搬送（その他） $80（営業時間内)　120ドル (営業時間外)

人工呼吸器、モニター装置、シリンジドライバー、ポンプ、酸素などを備えた救急車で看護師が、病院から自宅まで、または自宅から病院まで患者を送ります。追加の設備の使用時には追加料金がかかります。

狭心症発作の時のニトログリセリン薬のメモ（シンガポール）

※薬や処方についての最新情報は、主治医に確認してください

シンガポールはGlyceryl Trinitrate(GTN)のスプレータイプの薬が主流のようです。1本400mcgスプレー　（錠剤もシンガポールでは一応流通しているようです。）

Glyceryl Trinitrate 400mcg spray

急性の狭心症発作の初期治療

・Give non-enteric coated chewable aspirin 162-325 mg orally to patients with suspected acute coronary syndrome (ACS) as soon as possible.

・Give sublingual nitroglycerin 0.3-0.4 mg every 5 minutes for a total of 3 doses as needed for resolution of ischemic symptoms and then assess need for IV nitroglycerin.

killer sore throatー耳鼻科救急（メモ・その２）

急性喉頭蓋炎は小児に多く、インフルエンザ菌（Hib）などの細菌感染が原因になる。

急性喉頭蓋炎では咽頭痛があまりにも激しいので、唾液を口から垂れ流し、

気道を確保するために、首を前に突き出すような姿勢をとり（tripod position）、

喉頭蓋の腫脹が強い場合はくぐもった声（muffled voice）になる。

頸部側面X線では，腫脹した喉頭蓋の所見がみられる(thumb sign)。

緊急時には輪状甲状間膜穿刺を行うこともある。

扁桃周囲膿瘍は扁桃周囲炎がもっと進展し扁桃の被膜の外に膿が溜まってしまう状態、

扁桃の片側だけに起ることが多く、 水も飲めないほどの痛みや高熱がある。

頚部が腫れ、開口障害が起こる。

20～30歳代の成人に多く，小児・高齢者に少ない。

咽後膿瘍は、小児では上気道炎から咽後部リンパ節炎ー＞咽後膿瘍を形成することが多く，

成人では異物や外傷など続発性に発症することが多い。造影CTで診断。

口底蜂窩織炎は、歯性感染症であることが多い。

重篤な例で炎症が後方へ波及すると気道狭窄による呼吸障害を、

下方へ波及すると頚部蜂窩織炎や縦隔炎を起こすことがある。

レミエール症候群は、 10 代～20 代の健康な若者でやや男性に多い。

上気道感染に引き続き内頚静脈血栓および菌血症、

さらには敗血症性肺塞栓までを一括りにした症候群です。

内頚静脈の血栓性静脈炎の症状（頸部痛、頸部腫脹）があり

造影CTや血液培養を行なう。血栓性肺塞栓を起こすと呼吸困難となる。

killer sore throatー耳鼻科の救急（メモ）

日曜日の昼、オンラインで参加した救急医療カンファレンスの

生中継に遭遇し、勉強になったので復習…

咽頭痛は主には咽頭炎・扁桃炎と診断されることが多いが、

中にはkiller sore throatという耳鼻科の救急5疾患がある。

急性喉頭蓋炎、Acute Epiglottitis

扁桃周囲膿瘍、Peritonsillar abscess

咽後膿瘍、Retropharyngeal Abscess

口底蜂窩織炎　Cellulitis of mouth floor（Ludwig’s angina）

レミエール症候群 Lemierre Syndrome

呼吸困難、開口障害、くぐもった声（Muffled voice）、

嚥下困難、唾液を垂れ流す、起坐呼吸座位がみられる、

吸気性喘鳴（Strider）場合は、

こういったkiller sore throatを念頭に

診察、検査、気道確保、紹介等を検討する。

コロナでオンライン講義が増えて便利になりました。

続きは次の記事で…

急性冠症候群 acute coronary syndrome—ECGと初期治療

■冠動脈の血流低下により心筋虚血が起こった状態で、下の診断が含まれる。

unstable angina (UA)

non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI)

ST-elevation myocardial infarction (STEMI)

■心電図（ECG）15-30分毎にECGの経過を見る

■STEMIの所見ー＞再灌流療法へ

40歳未満の男性V2-V3誘導≥2.5 mm（0.25 mV）

40歳以上の男性V2-V3誘導≥で2 mm

女性でV2-V3誘導≥1.5 mm

他の隣接する胸部導線または四肢導線で≥1 mm

左脚ブロック（LBBB）が起こることもある。（判定は難しい）

■急性下壁梗塞（II，III，aVF），対側の前胸部誘導でST低下を伴う場合

　ー＞右側胸部誘導（V4R 誘導）記録

■V1-V4誘導の1mmST低下が後壁梗塞（左回旋枝閉塞）を反映することがある。

12誘導ECGで診断できない場合、

急性後壁梗塞を除外のため背側部誘導（V7-9誘導）を記録

V7 ➜ V4の高さ（第5肋間）で左後腋窩線

V8 ➜ V4の高さ（第5肋間）で左肩甲骨中線

V9 ➜ V4の高さ（第5肋間）で脊椎左縁

■救急車を呼ぶ前の初期救急治療

STEMIが疑われた時点でアスピリン162-325 mgを投与（噛んで内服）

必要があれば酸素投与し、酸素飽和度を90％以上に維持する

虚血による胸部不快感あれば、

ニトログリセリン舌下で0.3-0.4 mg（5分毎、最大3用量）